女           方

姓名

身份证号

民族

出生时间

年   月   日　

婚姻状况

初婚/再婚

结婚时间

年   月   日　

户籍所在地

工作单位

职务

现居住地

联系电话

男      方

姓名

身份证号

民族

出生时间

年   月   日　

婚姻状况

初婚/再婚

联系电话

户籍所在地

工作单位

职务

第一个子女姓名

出生时间

年   月   日

性别

申请生育二孩理由

      女方：

 申请人签字：                            年   月   日

                     男方：

现居住

地单位

或村(居)

意见

男方

负责人签字：

（单位盖章）

             年   月   日

户籍地

单位或

村(居)意见

男方

负责人签字：

（单位盖章）

                年   月   日

女方

负责人签字：

 （单位盖章）   

             年   月   日

女方

负责人签字：

（单位盖章）   

                 年   月   日

户籍地

乡级初审意见

负责人签字：

（单位盖章）   

                  年   月   日

县级

审批

意见

                 负责人签字：

（单位盖章）

           年   月   日

生育证编号

备   注

此表一式2--4份，县、乡两级各存一份，其他视上级备案情况确定