女方姓名

出生时间

年  月  日

身份证号码

单    位

户籍所在地

男方姓名

出生时间

年  月  日

身份证号码

单    位

户籍所在地

女方现

居住地

联系电话

婚姻状况

1、双方初婚  2、男初女再

3、男再女初  4、双方再婚

结婚时间

年   月   日

现居

住地

单位或

村(居)意见

男

方

负责人签字：

（单位盖章）

                     年   月   日

户籍地

单位或

村(居)意见

男

方

负责人签字：

（单位盖章）

                年   月   日

女

方

负责人签字：

（单位盖章）   

                     年   月   日

女

方

负责人签字：

（单位盖章）   

                年   月   日

发证机关

意见

                  经办人签字：

(单位盖章）

年   月   日

生育证编号

备  注

 1、此表一式两份，乡、村两级有关单位各存一份。2、户籍地和现居住地一致的